金昌市人民政府办公室关于印发金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知

永昌县、金川区人民政府，市政府各部门、单位，中央、省属在金各单位：

《金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                                                                                                                                           金昌市人民政府办公室

                                                                                                                                                                                2022年5月12日

金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

第一章  总  则

第一条  为进一步落实我市城镇职工医疗保险制度，稳步提高城镇职工医疗保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）以及国家有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  我市城镇职工基本医疗保险和企业职工大病医疗保险基金的统筹、管理和使用，适用本办法。

前款所称城镇职工基本医疗保险包含门诊慢性特殊疾病补助和生育保险。

第三条  全市城镇职工医疗保险实行市级统筹，统一政策规定，统一医疗服务，统一基金管理，统一结算办法，统一经办流程。

第四条  坚持城镇职工医疗保险待遇与我市经济社会发展水平相适应的原则；坚持城镇职工医疗保险费由用人单位和个人共同负担，以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持城镇职工医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的原则。

第五条  市、县（区）医疗保障局是职工医疗保险工作的主管部门，负责职工医疗保险的组织实施和监督管理工作。

市、县（区）医保经办机构负责职工医疗保险服务，包括用人单位和个人的参保登记、医疗保险费核定、医疗保险待遇支付等工作。

财政部门负责职工医疗保险基金管理，对基金使用情况进行监督;负责将单位缴费财政负担部分足额列入预算，并及时拨付。

税务部门负责职工医疗保险费的征缴工作。

审计部门负责职工医疗保险基金的审计工作。

卫生健康、市场监管、公安等部门按照各自职责，协同做好职工医疗保险管理工作。

第六条  用人单位和职工个人依法履行缴纳职工基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有职工基本医疗保险待遇的权利。

第二章  参保登记和缴费

第七条  用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向同级医保经办机构申请办理医疗保险登记。医保经办机构应当自收到申请之日起5个工作日内予以审核登记。

第八条  参保单位的名称、地址、法定代表人、银行账号、职工工资总额、人员增减等登记事项发生变化的，在发生变化的当月向医保经办机构如实申报，及时办理变更手续。

参保单位依法终止的，应当自终止之日起30日内，到医保经办机构注销医疗保险登记。

第九条  职工基本医疗保险基金缴费基数和比例：用人单位以单位职工上年度月工资总额为基数，每月按7.8％缴纳，职工个人以本人上年度月工资总额为基数，每月按2％缴纳。

前款由用人单位缴纳的职工基本医疗保险费包含0.3%的生育保险费，职工个人不缴费。

第十条  用人单位职工工资总额低于全省上年度在岗职工平均工资总额60％的，按全省在岗职工平均工资60％核定缴费基数；高于300％的，按300％核定。

第十一条  我市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限为25年。凡我市城镇职工基本医疗保险的参保人员，达到法定年龄退休且累计缴费年限满25年（含视同缴费年限）的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，直接享受退休人员基本医疗保险待遇。

累计缴费年限不足25年（含视同缴费年限）的，应当由单位按6%的比例，以退休人员退休前当年度的月工资为基数，一次性按月补足25年的应缴费用。

第十二条  用人单位因解散、撤销、宣告破产或者其他原因终止的，应当依法清偿单位和个人欠缴的职工基本医疗保险费，合计缴费年限超过25年的，按照25年计算；清偿基本医疗保险费基数以单位上年度缴费基数按7.8%计算。

第十三条  用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由医保部门配合税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定加收滞纳金。用人单位逾期拒不缴纳的，由医保部门或者税务机关申请人民法院强制征缴。

第三章  基本医疗保险统筹基金

第十四条  基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。基本医疗保险统筹基金包括：

（一）全部参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分。

（二）银行利息。

（三）滞纳金。

（四）财政补贴。

（五）其他收入。

基本医疗保险统筹基金用于参保人员门诊医疗费报销、门诊慢性特殊疾病医疗费补助、住院医疗费报销及生育医疗费、生育津贴等支出。

第四章  个人账户

第十五条  在职工基本医疗保险门诊共济保障政策实施前，职工个人账户暂按现行计入办法执行：

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分按不同比例计入个人账户，具体标准为：在职人员不满46周岁的按本人年缴费工资的1.0％按月记入；46周岁及以上的按本人年缴费工资的1.5％按月记入；退休人员按本人年养老金的3.8％按月记入。

第十六条  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户的本金、利息归个人所有，可以结转和继承。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人账户基金随同转移。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五章  基本医疗保险住院医疗待遇

第十七条  本地住院：

参保职工在一个结算年度内第一次住院，住院起付线标准按医院等级分别为一级医疗机构300元、二级医疗机构500元、三级医疗机构600元。年内第二次住院起付标准按照医院等级递减100元，年内第三次（含第三次）及以后住院不再设定起付标准。对超过起付标准以上的政策范围内医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金按一级医疗机构94％、二级医疗机构92％、三级医疗机构90％的比例报销。

第十八条  异地住院：

1.参保人员的就业地或者居住地在统筹区域外的，由本人申请，经市、县（区）医保经办机构办理异地就医备案手续，可在就业地或者居住地的定点医疗机构就医并直接结算。报销时执行就医地医保目录，但仍按照我市相应医疗机构等级住院起付标准和报销比例进行报销。

2.参保人员在国内因公出差、探亲等期间因突发急症需在当地定点医疗机构住院治疗的，回参保地报销时需持单位证明和急诊病历资料。起付标准为1000元，政策范围内费用报销比例为85%。

3.参保人员因病确需转外治疗的，须经市内二级及以上公立综合医院确认，并由转出医疗机构在医疗保障信息平台上备案后，可转往外地定点医疗机构住院治疗并进行异地直接结算。起付标准为1000元，政策范围内费用报销比例为85%。

办理了转院转诊手续，但由于个人原因未在就医地进行直接结算，返回参保地手工报销的，起付标准为1000元，政策范围内费用报销比例为80%。

4.参保人员未办理转院转诊手续，自行在统筹区域外定点医疗机构住院的，起付标准一律为3000元，政策范围内费用报销比例为75%。

第十九条  基本医疗保险统筹基金一个年度内累计最高支付限额为12万元。

第六章  门诊慢性特殊疾病补助待遇

第二十条  需长期治疗的门诊慢性特殊疾病（简称门诊慢特病）费用纳入统筹基金支付范围，单独列账，单独统计。

第二十一条  参保职工患下列疾病的，纳入门诊慢特病补助范围：

第二十二条  参保人员申请的门诊慢特病应符合职工基本医疗保险规定的病种及标准。医保经办机构委托市内二级及以上公立综合医院对申请门诊慢特病医疗费补助的患者进行鉴定，医保经办机构对鉴定结果予以确认后在系统平台备案。

第二十三条  经医保经办机构确认享受门诊慢特病补助待遇的参保人员，所产生的符合门诊慢特病病种的政策范围内门诊费用在统筹基金中按90%报销。

第二十四条  参保人员纳入门诊慢特病补助范围的42种疾病，补助限额年内有效。

患有多个符合门诊慢特病病种的参保人员，以最高病种支付限额为基数，每增加一个病种，年度支付限额增加1000元。

第二十五条  享受门诊慢特病补助的参保人员须在医疗保障部门确定的基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构就医购药。

在统筹区域外当地医疗保障部门确定的基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构发生的门诊医疗费用，在系统条件成熟的地区，实行异地直接结算。无法直接结算的，需到参保地指定医院报销。

第二十六条  享受门诊慢特病补助的参保人员发生的下列费用，不予支付。

（一）在非医疗保障部门确定的基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构发生的门诊费用。

（二）超出药品目录、诊疗项目范围及处方用量和支付标准的门诊费用。

（三）因门诊慢特病住院，在住院期间发生的门诊费用。

（四）欠缴基本医疗保险费期间发生的门诊费用。

（五）其他违反基本医疗保险政策规定等的门诊费用。

第七章  生育保险待遇

第二十七条  生育保险待遇包括计划生育医疗费、产前检查费、生育住院医疗费、生育津贴及法律法规规定的其他费用。

第二十八条  参保女职工的计划生育医疗费、产前检查费、生育住院医疗费按以下规定报销。

1.参保人员在定点医疗机构门诊放置(取出)宫内节育器、做绝育手术、复通手术政策范围内费用按85%予以报销。

2.参保人员产前检查费实行按人头定额付费，具体标准为每人1000元。

3.参保女职工因分娩和诊治妊娠合并症、生育并发症产生的住院医疗费用按照基本医疗保险规定报销。

4.参保人员异地生育、异地实施计划生育手术的医疗费用，按照我市的生育保险待遇标准支付。

5.参保人员生育待遇支付不计入其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

6.新生儿当年发生的住院医疗费用，按城乡居民基本医疗保险相关政策执行。

第二十九条  女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴支付期限按照《甘肃省人口与计划生育条例》规定执行。

职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

1.符合国家生育政策的。

2.女职工连续参加我市城镇职工基本医疗保险6个月以上的。

3.女职工依法享受产假的。

4.法律、法规规定的其他情形。

第三十条  生育津贴

女职工生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资计发，若所在用人单位无上年度职工月平均工资的，按该用人单位本年度职工月平均工资计发。

生育津贴由医保经办机构一次性拨付至单位。生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。

生育津贴最长领取时间不超过180天。

计算公式为：单位上（本）年度职工月平均工资÷30（天）×假期天数。

第三十一条  由财政供给的国家机关、社会团体、事业单位的参保职工及其聘用人员，其产期工资收入不受影响的，不享受生育津贴。

第三十二条  女性未参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，但其配偶参加我市职工基本医疗保险的，按照本办法第二十八条规定享受计划生育手术费、产前检查费和生育住院医疗费待遇，不享受生育津贴。

第三十三条  下列费用不纳入职工基本医疗保险基金生育待遇支付范围。

（一）违反法规规定生育的生育医疗费用、生育津贴。

（二）不符合生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围和支付标准的费用。

（三）应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用。

（四）属于医疗事故等应当由第三方负担的费用。

（五）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用。

（六）辅助生殖术（如试管婴儿）费用。

第八章 企业职工大病医疗保险

第三十四条  企业职工大病医疗保险费由参保单位为其参保人员（含退休人员）缴纳，具体标准为每人每月12元，个人不缴费。

参保单位应当按医保经办机构核定的缴费数，按月向征缴单位缴纳当月的大病医疗保险费。

第三十五条  参保单位缴纳的大病医疗保险费全部纳入大病医疗保险基金。

第三十六条  参加职工大病医疗保险的人员，住院政策范围内费用在基本医疗保险报销支付限额以上的部分，从大病医疗保险基金中按90％予以报销。一个年度内累计最高支付限额为50万元。

第九章  医疗保险基金监督

第三十七条  参保人员基本医疗保险、大病医疗保险统一执行国家及甘肃省《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围标准》（以下简称“三个目录”）。参保患者使用“三个目录”中甲类项目的，全额按政策规定比例报销；使用乙类项目的，先行自付5%，再按政策规定比例报销；使用丙类及目录外项目的全额自费。

使用“三个目录”外的自费项目应当经患者本人或者家属签字同意。

使用国家谈判药品的，按谈判药品政策规定报销。

第三十八条  下列医疗费用，不属于医疗保险统筹基金支付范围:

（一）挂号、伙食、陪床和疗养的费用。

（二）未经医保经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用。

（三）交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的。

（四）因斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费用。

（五）因自杀、自残就医发生的医疗费用。

（六）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或者治疗的费用。

（七）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

（八）突发性自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。

（九）应由公共卫生负担的医疗费用。

（十）在港澳台及境外就医发生的医疗费用。

第三十九条  医疗保障行政部门应当会同卫生健康、市场监督管理、财政等部门，对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店贯彻执行医疗保障法律法规政策情况进行不定期抽查和检查，规范医保基金使用。

医保经办机构应当建立健全基本医疗保险基金和职工大病医疗保险基金稽核审核、病历评审、预警监控、统计分析等制度。与定点医药机构在协商一致的基础上签订医疗服务协议，并监督定点医药机构协议履行情况。

第四十条  参保人员不得有下列行为：

（一）与定点医疗机构串通介绍不符合住院标准的参保人员住院。

（二）将本人的社会保障卡转借他人使用。

（三）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医。

（四）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，骗取职工基本医疗保险基金。

（五）倒卖职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料。

（六）其他骗取职工基本医疗保险基金的行为。

第四十一条  参保单位不得有下列行为：

（一）将不属于职工基本医疗保险范围的人员列入职工基本医疗保险范围。

（二）提供虚假材料，造成职工基本医疗保险基金损失。

（三）其他造成职工基本医疗保险基金损失的行为。

第四十二条  定点医药机构及其工作人员违反本办法造成医疗保险基金损失的，由医疗保障部门责令退回，并根据情节轻重责令其限期改正、给予行政处罚，情节严重的取消其定点资格。

第四十三条  医疗保障部门应当建立举报制度，鼓励社会各界对医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策、使用医保基金情况进行监督，相关机构应自觉接受社会监督。

第十章  附  则

第四十四条  在本办法施行期间，遇国家或者省上出台新的规定与本办法不一致的，按国家或者省上规定执行。

第四十五条  本办法由金昌市人民政府负责解释。

第四十六条  本办法自印发之日30日后实施，统一登记号为：JCSZF〔2022〕3号，有效期五年。

文件下载：金政办发〔2022〕39号   《金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》.docx

                    金政办发〔2022〕39号  《金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》.pdf